Pijnlijke achillespees
Pijnlijke hiel veroorzaakt door de achillespees?
De verbinding tussen de kuitspieren en de achterkant van de hiel van de voet wordt gevormd door de achillespees. Als de achillespees aanspant komt de hiel omhoog, de krachten die een gezonde achillespees kan genereren zijn enorm, piekkrachten van twee tot drie maal het lichaamsgewicht kunnen zonder probleem opgevangen worden. De doorsnede van de achillespees bestaat uit drie bundels van vezels in een gedraaide structuur.
De achillespees heeft niet veel bloed nodig om gezond te blijven, de doorbloeding van de pees is berekend op een lang aangespannen situatie zonder schade wegens verlies aan voeding. Rondom de pees zit een voedend en beschermend vlies en daar waar de pees contact maakt met het bot van de hiel zorgt een slijmbeurs voor bescherming van de pees.
Op onderstaande tekeningen is duidelijk gemaakt dat de aanhechting verdikt kan zijn en/of het deel van de pees net voor de aanhechting. Verdikking van de achillespees kan ontstaan omdat de pees zelf ziek is of het vlies eromheen. Een aanhechtingsontsteking veroorzaakt een bult op de achterkant van de hiel.
|
Ontsteking van de aanhechting van de achillespees aan het hielbeen |
|
Ontsteking van de achillespees |
|
|
| Ontsteking van de aanhechting van de achillespees aan het hielbeen | Ontsteking van de achillespees |
Ontsteking van de pees is vaak pijnlijk en ook lastig, bij elke stap is activiteit van de pees nodig, het is moeilijk om de pijn te vermijden.
Over deze voetklacht
Hoe ontstaat een pijnlijke achillespees?
Een pijnlijke verdikking van de achillespees kan verschillende oorzaken hebben. Wat het meeste voorkomt is een overschrijding van de belastbaarheid, met microscheurtjes in de pees zelf. De pees kan ook dieper inscheuren en het vlies eromheen kan beschadigd raken. Het hoeft niet altijd zo te zijn dat de belastbaarheid overschreden wordt, de vorm van het hielbot kan ook een conflict met de pees veroorzaken. Soms is het een langzaam proces van microscheurtjes en daarna calcificaties met een hielspoor aan de achterzijde van de hiel.
Oorzaken van een overschrijding van de belastbaarheid van de pees zijn grote krachten die repeterend of incidenteel op de achillespees uitgeoefend worden. Voorbeelden zijn een explosieve afzet (sport), verzwikking van de enkel, maar ook een knikplatvoet, en lopen op een zachte, wegzakkende hak van een schoen. Als de kuitspieren erg kort zijn komt de achillespees onder rek als op platte schoenen gelopen wordt.
Het zijn vaker mannen dan vrouwen met een pijnlijk verdikte achillespees, qua leeftijd is het risico op een achillespeesverdikking hoger vanaf 30 jaar.
Welke klachten geeft een pijnlijke achillespees?
De klachten variëren. Soms wordt stekende pijn aan de hiel gevoeld, soms pijn in de hiel bij het opstaan, soms voelt het als een stijve achillespees, of is het echt ontstoken met roodheid en zwelling. De klachten hangen af van de oorzaak.
Achillespees is lokaal verdikt
Een verdikking aan de achillespees ontstaat meestal geleidelijk. Het begint met pijn die alleen tijdens sport en rennen opspeelt. Daarna kan de fase van pijn komen die ook na activiteit gevoeld wordt, bijvoorbeeld pijn in de ochtend erna. Het is niet logisch dat na deze fase automatisch de volgende fase ingaat, maar het kan wel. In de volgende fase is er sprake van ochtendstijfheid en startpijn in de pees en in de hiel, soms uitstralend in de hele kuit en is er ook pijn in rust. Als er in de pees geknepen wordt kan je soms een knisperend gevoel hebben.
Ontstoken peesvlies
Pijn in de achillespees ontstaan na een sport training kan microschade aan het peesvlies zijn, de pees zelf is dan niet verdikt maar er is een scherpe, stekende pijn in de pees, meestal net boven het hielbeen, in het middengedeelte van de achillespees. Deze klachten kunnen met twee tot zes weken weer verdwijnen.
Ontstoken aanhechting
Helemaal achter op de hak van de voet hecht de pees aan het hielbot. Als de aanhechting zelf ontstoken is komt er een bult achter op de hiel, vaak niet alleen in het midden maar ook aan de zijkant. Schoenen die in de hiel drukken doen pijn, ook als er iets anders tegenaan komt. Soms reageert de slijmbeurs achter op de hiel ook op de verdikking en raakt ook gezwollen en pijnlijk, hierdoor kan er een ‘ei’ achter op de hak van de voet ontstaan, die op zijn beurt de druk in een schoen met dichte hiel weer verder opvoert. Lopen op schoenen met dichte hiel kan zo onmogelijk worden. Ochtendstijfheid en startpijn zijn gelijk aan de lokaal verdikte pees. Actief op de tenen gaan lopen of staan is pijnlijk, soms doet dit zo veel pijn dat het niet meer lukt, hierdoor wordt het looppatroon anders en kunnen klachten in knie en heup het gevolg zijn.
Als de aanhechting lang (1 jaar) ontstoken is kunnen er gevolgen optreden, door verkalkingen achter op de hiel in het gebied van de aanhechting zorgen voor een hielspoor aan de achterkant van de hiel. Zo’n hielspoor kan keihard worden en op zichzelf bij druk ertegenaan weer schade aan de omgeving veroorzaken. Dit proces is moeilijk te stoppen. Klachten kunnen heel lang blijven bestaan in dit soort gevallen.
Hoe kan de hielpijnexpert herkennen wat de achillespees mankeert?
Een verdikte achillespees is meestal meteen duidelijk, maar de oorzaak van de pijn benoemen is soms echt vakwerk. Alleen met een heldere diagnose, met een beschrijving van het proces wat de pijn veroorzaakt kan leiden tot een duidelijke prognose en een goed gericht beleid. De hielpijnexpert in het hielpijncentrum is heel goed in staat om de hele achillespees met alle structuren eromheen te beoordelen en de juiste diagnose te stellen. Dat kan het begin van de weg naar herstel betekenen.
Ontstoken pees, of het peesvlies?
Bij een verdikking waarbij het peesvlies is beschadigd ligt het punt van maximale verdikking meestal net boven het hielbeen, of in het middendeel van de achillespees. Knijpen met beide vingers in de verdikking is vaak extra pijnlijk. De hielpijnexpert kan met een gericht echo-onderzoek beoordelen of er microscheurtjes zitten in het vlies en of in de pees zelf. Ook kan beoordeeld worden of het een actief proces of een sluimerend proces is en hoeveel vochtophoping (proteoglycanen) er in de pees aanwezig is.
Voorbeeld van een verdikte achillespees
Alleen het peesvlies is ontstoken
Ontstoken peesvlies ontstaat meestal plotseling. Net te hard aan de pees getrokken bij het sporten door een explosieve afzet of te ver de voet naar omhoog bewogen (doorbewogen). De pees kan een knisperend gevoel geven tijdens het lopen en rennen. Normaal gaat bij met voldoende rust vanzelf weer over na twee tot zes weken.
Ontstoken aanhechting
Bij een bult achter op de hiel kan door de hielpijnexpert beoordeeld worden of er samengaande calcificaties zijn (een hielspoor) of er samengaande erosie zichtbaar is van het hielbeen, tevens kan beoordeeld worden of de slijmbeurs achter het hielbeen ontstoken is. De hielpijnexpert kan met een echo precies bepalen in welk stadium de ontsteking zich bevindt en daarmee uitspraken doen over de maatregelen die genomen kunnen worden en een inschatting maken van de periode nodig voor herstel. Als geen herstel naar het oude niveau mogelijk is, is het goed om dat ook te bespreken.
Voorbeelden van een verdikking achter op de hiel in het gebied van de aanhechting van de pees, soms is de slijmbeurs ook opgezwollen en deel van het pijn probleem.
Behandelmogelijkheden bij een pijnlijke achillespees
De periode van herstel valt meestal tegen. Een peesontsteking duurt al snel 500 dagen. Veel patiënten informeren naar de operatieve mogelijkheden, juist om er sneller vanaf te zijn, of omdat gedacht wordt aan een meer structurele oplossing. Maar een operatie van de achillespees behoort niet tot de categorie “winners” in de orthopedie. Aan de andere kant is ook een niet operatieve behandeling vaak teleurstellend juist omdat het allemaal zo lang duurt.
Belangrijk bij een gericht beleid is een juiste diagnose. Spelen microscheurtjes een rol ja of nee? Is er erosie van het hielbot of niet? Is de pees nog goed vezelig van patroon of degeneratief? Is er een actueel actief ontstekingsbeeld of is het een sluimerende ontsteking? De hielpijnexpert moet eerst de antwoorden vinden op al deze vragen. Alleen met een juiste diagnose in de hand kan maatwerk geleverd worden in de behandeling.
Lees hieronder meer over de niet-operatieve behandelingen van een pijnlijke achillespees.
Rust en vermindering van belasting
Bij een verdikking die veroorzaakt wordt door schade aan de peesschede is een aanpassing van het trainingsschema en rust meestal voldoende om tot herstel te komen.
Soms moet worden gestart met excentrische oefeningen, soms is een steunzool die de stand van de hiel veranderd nodig, of een nachtspalk, Shockwave therapie of injecties. Een operatie is heel zelden succesvol.
Excentrische oefeningen
Excentrische oefeningen samenstellen is een vak apart. Gaat het om een rekprogramma, of echt excentrisch trainen? Alleen de kuitspieren, of ook de hamstrings? Alleen de diepe spierlaag of alleen de oppervlakkige spierlaag of een combinatie? Hoe krijg je voor elkaar dat de oefeningen dagelijks gedaan worden en ook nog op de juiste manier?
Dit is de specialiteit van de fysiotherapeut, de hielpijnexpert kan de fysiotherapeut vertellen welke vezelbundels in de achillespees zijn aangedaan en ik welke conditie de pees verkeerd, zodat er een maatwerk programma samengesteld kan gaan worden.
Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van alle bekende behandelingen van achillespees verdikkingen heeft uitgewezen dat alleen de excentrische oefeningen echt betrouwbaar goed werken bij een specifieke groep van achillespeesklachten. De hielpijnexpert kan u vertellen wanneer excentrisch oefenen zinvol is om te doen. Als de pees degeneratief is zijn er geen intacte fibrillen meer (peesvezels) en hoe minder gezonde fibrillen, hoe minder zinvol deze oefeningen gaan zijn.
Het grote probleem van deze excentrische oefeningen is om het vol te houden, in het begin kan de oefening extra pijn veroorzaken dit is normaal en geen reden om te stoppen! De groep die de oefeningen doet onder begeleiding van de fysiotherapeut heeft vaak meer succes.
Steunzolen
De Hielpijnexpert kan nameten of het hielbeen in het verlengde staat van het onderbeen. Als dit niet het geval is dan moet de achillespees een knikje maken. Dit knikje zorgt voor een lokale vermindering van voeding in de pees. Als de stand van de voet te corrigeren is dan kan een steunzool de oplossing zijn, het is eenvoudig om de stand van de achtervoet te veranderen met een steunzool, dit voelt vaak meteen al natuurlijk en verlichtend aan. Om voldoende effect te hebben van de steunzool met standscorrectie moeten ze veel gebruikt worden, vraag de hielpijnexpert of het mogelijk is zowel sportsteunzolen, gewone steunzolen en extra dunne steunzolen voor in nette schoenen te krijgen om bij alles wat je doet de steunzool te kunnen gebruiken. De steunzolen worden vaak in combinatie met andere behandelingen voorgeschreven, uit onderzoek blijkt dat de resultaten van een gecombineerde behandeling groter zijn.
Voorbeeld van een steunzool voor normaal gebruik. Er bestaan ook sport steunzolen en extra dunne steunzolen voor in nette schoenen.
Voor elke steunzool geldt: U legt iets in de schoen, dus dat vraagt om ruimte. De voet heeft die ruimte eigenlijk nodig, om comfortabel in de schoen te functioneren, dus het is het beste als de binnenzool van de schoen er eerst uitgehaald kan worden.
Therapiesokken
Er bestaan sokken met een beschermende visco-elastische (gel) laag aan de binnenkant. Bij een pijnlijke bult achter op de hiel is het dragen van dichte schoenen soms onmogelijk door de pijn, zo’n sok of kous met een visco-elastische (gel) laag kan dan de uitkomst zijn. “Visco-elastisch” betekent dat de druk en schuifkrachten wegvloeien van de pijnlijke plek. Bij een bult achter op de hak van de voet die ook rood en pijnlijk is kan de therapiesok een uitkomst zijn.
Schoenadviezen
De taak van de achillespees is de hiel omhoog trekken en de mens voort te stuwen. Dit gaat gepaard met soms enorme trekkracht uitgeoefend op de achillespees, bijvoorbeeld als je een auto aanduwt, of tegen een berg oploopt of de trap omhoog loopt.
Er bestaan schoenen die ‘afrollen’ en heel goed ‘doorrollen’. Dat scheelt enorm in de belasting van de achillespees. Dit kan een goede ondersteuning zijn bij de behandeling van een verdikte achillespees met microscheurtjes, omdat er een verminderde belastbaarheid is. De schoenen maken het dan mogelijk dat er toch ‘normaal’ gelopen kan worden.
Bij een pijnlijke bult achter op de hak van de voet is het handig om schoenen te kiezen met een ‘anti-blaren-voering’ in de hielpartij; een lekker zachte, aalgladde hielvoering die geen of veel minder druk uitoefent op een drukpijnlijke bult achter op de hiel. Veel sportschoenen hebben zo’n comfortabele hielpartij. Maar ook zijn er wandelschoenen te koop met een ‘memory-foam’ hielvoering die zijn ook heel geschikt om druk op de pijnlijke bult te absorberen. De hielpijnexpert heeft een overzicht van alle schoenmerken die geschikt zijn, in een handig overzicht. De hielpijnexpert weet ook in welke schoenwinkels deze schoenen verkocht worden.
Schoenaanpassing
We weten dat het afrollen van de schoen de trekkracht op de achillespees het meest ontlast. Dat scheelt niet alleen in de pijn, maar zorgt er ook voor dat je verder kunt lopen tot aan pijn. Die afrol kan door een orthopedisch schoentechnicus in de meeste schoenen aangebracht worden. De hielpijnexpert kan samen met de patiënt de meest geschikte schoen uitzoeken.
Naast het afrollen speelt de hardheid (lees stabiliteit) van de hak van de schoen een rol, hoe zachter de hak van de schoen hoe meer de hiel kan wegzakken. Als de hiel kan wegzakken, maakt de achillespees een bochtje onder rek en dat is iets wat de genezing niet bevorderd.
Tot slot speelt de steunzool een rol; vooral als de hiel van de patiënt al wegzakt bij het staan op blote voeten, moet beoordeeld worden of een steunzool die de stand corrigeert zinvol en wenselijk is.
Pijnstilling en ontstekingsremming met medicatie
Paracetamol is het meest logisch om te gebruiken. Er bestaat daarnaast de mogelijkheid om een NSAID crème te gebruiken (in combinatie met de paracetamol). Bijvoorbeeld Voltaren-crème, Diclofenac gel 1-3% of Ibuprofen gel 5%. Omdat de achillespees heel oppervlakkig ligt kan die combinatie goed werken tegen de pijn en hebben de minste bijwerkingen. Lees de informatie op de bijsluiter bij paracetamol. De NSAID crème of gel moet over het algemeen 2 tot 4 maal per dag op de pijnlijke verdikte gedeelte van de achillespees gesmeerd worden.
Komt de pijn steeds terug, overleg dan met de huisarts of de pijnstiller op vaste tijden herhaald mag worden.
NSAID-tabletten of -zetpillen (zoals Naproxen, Ibuprofen of Diclofenac) zijn ook goede pijnstillers maar ze geven regelmatig vervelende bijwerkingen. Lees hiervoor de informatie op de bijsluiter bij deze medicijnen.
Maatwerk nachtspalk
Een nachtspalk houdt de achillespees gedurende de nacht op een bepaalde spanning. Hierdoor wordt de pees dunner en komen de vezels dichter op elkaar zodat ze beter ‘plakken’. Bij achillespees verdikkingen waarbij haarscheurtjes een rol spelen is dit een effectieve behandeling gebleken in combinatie met therapie die overdag gevolgd wordt. De hielpijnexpert weet welke combinaties van behandeling het beste werken. Het is ook gebleken dat een nachtspalk alleen niet of onvoldoende effect heeft; de juiste combinatie van behandelingen zorgt voor succes.
Gips om het onderbeen, enkel en voet
Als de achillespees actief ontstoken is kan een paars weken gips de pees rust brengen. Een actief ontstoken pees wil rust en koeling, geen activiteit en warmte. Het gips zorgt voor het stilleggen van de achillespees waardoor de pijn afneemt. Met loopgips kan wel gelopen worden, maar u mag er niet mee autorijden.
Injecties
Injecties met PRP is niet meer experimenteel, er is wereldwijd veel ervaring met PRP-injecties. De dokter bepaald hoe hij de bloedplaatjes gaat oogsten, op welke snelheid het bloed gecentrifugeerd wordt en of er verschil gemaakt gaat worden tussen man en vrouw bij de keuze van de samenstelling van de injectievloeistof. Bij Platelet Rich Plasma (PRP) wordt plasma uit het eigen bloed gewonnen met een rijke concentratie aan bloedplaatjes. Door deze bloedplaatjes komen bepaalde stoffen vrij, de zogenaamde groeifactoren. Groeifactoren lijken de genezing van peesklachten te kunnen stimuleren. De sportartsen die verbonden zijn aan het hielpijncentrum hebben ruime ervaring met deze techniek en kunnen op basis van de informatie over de conditie van de pees door de hielpijnexpert aangeven wat verwacht kan worden van de injectie, op basis van hun ervaring.
Extra Corporeal Shockwave Therapie
De behandeling met ECSWT wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut, verbonden aan het hielpijncentrum. Dit is een behandeling met een soort pneumatisch hamertje die trillingen het verdikte weefsel in stuurt. Deze techniek is juist geschikt bij chronische peesverdikkingen die niet actief ontstoken zijn. Door de trillingen van dit apparaat komen de vezels dichter bij elkaar en kunnen eerder gaan plakken. Er komt langzaam meer wetenschappelijk bewijs dat ESWT kan helpen bij achillespeesaandoeningen.
Injectie met corticosteroïden
De beslissing om een injectie in een verdikte achillespees te geven is een beslissing van een (liefst gespecialiseerde) arts.
Corticosteroïde is een ontstekingsremmer met heel specifieke bijwerkingen. De werkingsduur en de bijwerkingen moeten opwegen tegen de positieve effecten die een injectie geven. De sportarts van het hielpijncentrum zal dit altijd uitgebreid met de patiënt bespreken.
Behandelingen met operatie
Het besluit om tot een operatieve behandeling te komen, wordt altijd genomen door een arts. De hielpijnexpert kent de operatieve behandelingsmodaliteiten, maar is niet degene die deze beslissing neemt. Operaties aan achillespezen worden heel weinig gedaan. Welke operatie nodig is (operatietechniek) is uitsluitend ter beoordeling aan de orthopedisch chirurg. Het hielpijncentrum werkt samen met drie voet- en enkel chirurgen, meestal adviseert de huisarts zelf een orthopedisch chirurg in de buurt.
Lees hieronder meer over de operatieve behandelingen van een pijnlijke achillespees.
