Effectieve behandeling begint bij echografisch onderzoek

Onderzoek omtrent functionele hallux limitus

Bij een functionele hallux limitus is het onderzoek van de podoloog/podotherapeut gericht op het in kaart brengen van de biomechanische afwijkingen, hoewel de oorzaak vaak ligt in anatomische en pathologische afwijkingen die de functie van de flexor hallucis longus verstoren. Dat betekent dat de focus ligt op het resultaat van de bewegingsbeperking en niet op de oorzaak. Hierdoor loopt de behandelaar het risico een behandeling in te zetten, welke niet geschikt is voor de oorzaak van de klachten. Dit artikel beschrijft een onderzoek, waarin onderzocht werd wat de prevalentie is van anatomische afwijkingen en pathologie in de posteromediale enkel bij een functionele hallux limitus en of echografie een bijdrage kan leveren aan een effectieve diagnose en zorg bij dit beeld.

Er bevindt zich een uitstekend stukje bot aan de achterzijde van het sprongbeen (dit is het bot van de enkel wat het scheenbeen verbindt met de voet). De buigpees moet om dit stukje bot heen lopen en moet als het botje te groot is, hierdoor ‘een omweg’ maken. Als er hard aan de pees wordt getrokken om de pees toch door de tunnel te krijgen, verandert de structuur van de pees bij de overgang van de pees naar de spier. Dit noemen we ‘vervetting’ (dit is de gele structuur).

Functionele hallux limitus

Een beperkte bewegelijkheid van het eerste metatarsophalangeale gewricht geeft verstoring in de afwikkeling bij het lopen. Dit wordt gecompenseerd door overmatige beweging in de enkel, knie en heup, maar ook een compensatie van het bekken. Het totaalplaatje is een verstoord gangbeeld wat klachten kan veroorzaken niet alleen in de voet, maar ook in hoger gelegen lichaamsdelen als de enkel, knie en heup. Een bekende oorzaak van deze bewegingsbeperking is een gewrichtsafwijking, zoals artrose. Dit geeft een structurele bewegingsbeperking en wordt hallux rigidus genoemd. Een andere oorzaak is een functionele bewegingsbeperking van het eerste metatarsophalangeale gewricht. Hoewel dit al in de jaren tachtig beschreven werd is de term functionele hallux limitus relatief nieuw. Kenmerkend voor een functionele hallux limitus is dat de grote teen in onbelaste situatie geen bewegingsbeperking heeft, maar alleen in de gewicht dragende situatie. Hierbij treedt er een blokkade op in het gewricht, doordat de flexor hallucis longus (lange buiger van de grote teen) vastloopt. Deze mechanische inklemming van deze spier in de posteromediale enkel lijkt een belangrijke component in de pathofysiologie bij een functionele hallux limitus.

Ruimte innemende massa

De oorzaak van een functionele hallux limitus is meestal te vinden in het gebied rond de posteromediale enkel. Op deze locatie gaat de spierbuik over in een pees. De pees loopt hier door de osteofibreuze tunnel. Het is op deze plek waar afwijkende anatomie of aanwezige pathologie het verloop van de flexor hallucis longus verstoord. Bij afwijkende anatomie kan men denken aan een extra spier (accessoire spier) of een benige afwijking zoals een vergroot botuitsteeksel (hypertrofisch posterieure processus corpus tali). Terwijl een cyste, geïrriteerde peeskoker (tenosynovitis), verdikking van het overliggende retinaculum en osteofytaire woekeringen tot de pathologische afwijkingen in dit gebied behoren. Al deze afwijkingen kunnen beschouwd worden als ruimte innemende massa’s welke de beweging van de flexor hallucis longus verstoren en kunnen leiden tot mechanische inklemming, ofwel obstructie bij de osteofibreuze tunnel in de enkel.

Onderzoek

Om een indicatie te krijgen van de prevalentie van anatomische en/of pathologische afwijkingen bij een functionele hallux limitus zijn in dit onderzoek 27 enkels onderzocht van volwassenen met een functionele hallux limitus. Van iedere participant is er tevens genoteerd of er sprake was van hielpijn, gezien klachten van een (functionele) hallux limitus en fasciitis plantaris veelvuldig beschreven zijn in de literatuur.

Resultaten

De onderzoeksresultaten indiceren dat anatomische en/of pathologische ruimte innemende massa’s voorkomen in 63% van de onderzochte enkels met FnHL. De meest voorkomende ruimte innemende massa met een prevalentie van 48% was een hypertrofische posterieure processus corpus tali. Bij de prevalentie van de ruimte innemende massa bleek er bij 8 op de 17 gevallen (47%) sprake van meerdere anatomische afwijkingen en/of pathologie in de posteromediale enkel. In onderstaande tabel worden deze resultaten verder gespecificeerd per enkel waar echografische afwijkingen gevonden werden.

Hielpijn kwam vaker voor bij cliënten met een functionele hallux limitus indien er anatomische en/of pathologische ruimte innemende massa’s gevonden werden bij het echografisch onderzoek. De verhouding was hier 55 procent, indien er een functionele hallux limitus aanwezig was zonder ruimte innemende massa’s, om 62 procent indien deze massa’s wel gevonden werden.

Effectieve zorg

De uitkomsten van dit onderzoek vormen een pleidooi voor bredere inzet van echografie door podologen/podotherapeuten bij een beeld van functionele hallux limitus, omdat er voor beoordeling van de meeste ruimte innemende massa’s geen betrouwbare klinische testen bestaan om tot een betrouwbaar diagnostisch oordeel te komen. Podotherapeuten en podologen benaderen een beeld van functionele hallux limitus veelal vanuit de ‘sagittal plane fascilitation theory’ van Danenberg. De theorie kent een biomechanische achtergrond en hierdoor zullen podotherapeuten/podologen vaak geneigd zijn een biomechanische oplossing te zoeken in de behandeling.

Conservatieve zorg

Zooltherapie en oefentherapie blijken effectieve biomechanische behandelmodaliteiten die de podotherapeut/podoloog kan inzetten bij een beeld van functionele hallux limitus. Daarnaast wordt manuele therapie beschreven als conservatieve behandeling bij obstructie van de flexor hallucis longus achter de retrotalaire pulley. De vraag is echter of deze behandelmodaliteiten ook geschikt blijken bij een beeld waar (overige) anatomische afwijkingen of pathologische ruimte innemende massa’s zich presenteren.

Operatieve zorg

In de literatuur worden er verschillende onderzoeken beschreven waar operatieve interventies middels een kijkoperatie een meer effectieve interventie blijken bij een beeld waar ruimte innemende processen zich presenteren in de posteromediale enkel. Door de inzet van podotherapeutische/podologische echografie kunnen zorgverleners binnen de eerste lijn doelmatige zorg borgen en op basis van de uitkomsten van echografisch onderzoek een conservatieve behandeling starten of een gerichtere verwijzing doen naar de tweede lijn.

Maak een afspraak

Heeft u hielpijn? Onze specialisten staan voor u klaar! Klik op de onderstaande knop en maak een afspraak bij het Hielpijncentrum. Wij nodigen u graag uit voor een intakegesprek in één van onze locaties.

Maak een afspraak

Literatuur

• Aranda, Y., & Munuera, P. V. (2014). Plantar fasciitis and its relationship with hallux limitus. Journal of the American Podiatric Medical Association, 104(3), 263–268. Link
• Dananberg H. J. (1986). Functional hallux limitus and its relationship to gait efficiency. Journal of the American Podiatric Medical Association, 76(11), 648–652. Link
• Fuller E. A. (2000). The windlass mechanism of the foot. A mechanical model to explain pathology. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90(1), 35–46. Link
• Hedrick, M. R., & McBryde, A. M. (1994). Posterior ankle impingement. Foot & ankle international, 15(1), 2–8. Link
• Michelson, J., & Dunn, L. (2005). Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot & ankle international, 26(4), 291–303. Link
• Ogut, T., Ayhan, E., Irgit, K., & Sarikaya, A. I. (2011). Endoscopic treatment of posterior ankle pain. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 19(8), 1355–1361. Link
• Olden, T. R., & Vallotton, J. (2020). Endoscopic Tenolysis of Flexor Hallucis Longus Tendon: Surgical Technique. Arthroscopy techniques, 9(9), e1269–e1273. Link
• Sarrafian, S. K., & AS, K. (2011). Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle. Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
• Scherer, P. R., Sanders, J., Eldredge, D. E., Duffy, S. J., & Lee, R. Y. (2006). Effect of functional foot orthoses on first metatarsophalangeal joint dorsiflexion in stance and gait. Journal of the American Podiatric Medical Association, 96(6), 474–481. Link
• van Dijk, C. N., Scholten, P. E., & Krips, R. (2000). A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 16(8), 871–876. Link
• Vallotton, J., Echeverri, S., & Dobbelaere-Nicolas, V. (2010). Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley: description of the functional stretch test and the simple hoover cord maneuver that releases this tenodesis. Journal of the American Podiatric Medical Association, 100(3), 220–229. Link