Tarsaal-tunnel syndroom
(beknelde zenuw in de voet)

Wat is een tarsaal tunnel syndroom?

Een beknelling van de zenuw in de tarsale tunnel heet een tarsaal tunnel syndroom, een beknelling van de zenuw in de pols heet een carpaal tunnel syndroom. Het is precies hetzelfde proces als in de pols, maar dan in de enkel, aan de binnenkant zijkant van de hiel. Het carpaal tunnel syndroom is veel meer bekend.

De naam van de zenuw in de tarsale tunnel is de nervus tibialis. De dikte van deze zenuw is ongeveer gelijk aan een van de pezen die langs de enkel lopen. De zenuw heeft een vettige schil en kruipt weg van druk, net als in de pols. Soms kan de zenuw niet wegkruipen of wegglijden, en plakt hij vast aan de banden die de zenuw met de bloedvaten en de pezen op de plaats houden. Deze banden lopen eronderdoor en er overheen, de ruimte ertussendoor is de tunnel, de tarsale tunnel.

In de afbeelding ziet u de peesachtige band met daarachter de tarsale tunnel, aangegeven met een rode vlek. Samen met de zenuw die ‘nervus tibialis posterior’ heet (geel in afbeelding), lopen ook bloedvaten (rood) en drie pezen (paars) door de tarsale tunnel. Ter hoogte van de enkel splitst de zenuw zich in drie zijtakken, naar de onderkant van de voet en naar de hak.

De tibialis zenuw heeft een hoofdtak en splitst zich in drie zenuwtakken in de tarsale tunnel. Als er een afknelling is, maakt het veel uit of dat op de hoofdtak gebeurt of in een van de zijtakken. Elke zijtak ‘doet’ een eigen gebied van de voet. In het onderstaande plaatje zijn de drie gebieden als pijnzones aangegeven in blauw, rood en groen.

De verschillende zenuwtakken van de tarsale tunnel die pijn kunnen doen. In blauw de pijnlijke hiel zijkant en de pijnzone van de onderkant, in rood de stekende pijn zone aan de onderkant van het midden en buitengedeelte van de voet en in groen de pijnzone binnen zijkant en onderkant van de voorvoet.

Hoe ontstaat een tarsaal tunnel syndroom?

De zenuw in de tarsale tunnel ligt net als in de pols heel oppervlakkig. Een tik met een hockeystick, of een schop met een voetbalschoen, een paar dagen knellend gips om de enkel, of druk op de zenuw omdat er in de tarsale tunnel geen ruimte (meer) is, kunnen de zenuw beschadigen.

Hieronder volgen een aantal oorzaken voor een tarsaal tunnel syndroom:

• Doorgezakte voet (platvoet), waardoor de zenuw kan worden uitgerekt. Vooral als met een doorgezakte voet intensief gesport wordt, dan is sprake van een joggersvoet. Of als tevens sprake is van flink overgewicht waarbij de voet zenuw wordt uitgerekt en afgekneld.
• Druk door botuitstulpingen, bijvoorbeeld door slijtage van een gewricht door artrose in de achtervoet (het onderste spronggewricht), de stekende zenuwpijn kan dan gevonden worden in de hak en aan de zijkant van de hiel.
• Spataderen in de tarsale tunnel, of een cyste (dit is een met vocht gevulde holte). In de tarsale tunnel is geen ruimte voor een cyste of voor spataderen, die knellen de zenuw af waardoor de stekende, scherpe pijn onder de voet of onder de hak veroorzaakt wordt.
• Een kuitspier die te ver doorloopt tot in de tarsale tunnel. Die neemt zoveel ruimte in beslag dat de tibialis zenuw bekneld raakt. Dat veroorzaakt pijn achter de binnenkant van de enkel aan de zijkant van de hiel en onder de hiel, soms uitstralend naar de hele onderkant van de voet. Je voelt dan scherpe stekende pijn, ook in bed ’s nachts als je er niet op staat of loopt.
• Een gezwollen pees die dicht in de buurt van de zenuw zit. Deze oorzaak komt vaak voor. In de tarsale tunnel is geen plaats voor een gezwollen pees, de zenuw raakt al gauw bekneld en op de lange duur ook beschadigd door littekenweefsel, dan gaat de nachtpijn en de scherpe pijn over in gevoelloosheid.
• Een steriele ontsteking van een of meerdere pezen in de tunnel, hierdoor zwellen de pezen op en raakt de zenuw in de tarsale tunnel bekneld.
• Een goedaardig gezwel rondom de zenuw, bijvoorbeeld een vetbult (lipoom) of van de cellen die om de zenuwen heen zitten (heel zeldzaam). Dit is een ruimte innemend proces (RIP) in de tarsale tunnel in combinatie met schade aan de zenuw. Dit is de oorzaak van scherpe en stekende pijn, maar gek genoeg ook van gevoelloosheid wat als onplezierig wordt ervaren.
• Na een verzwikking waarbij de zenuw is opgerekt of beschadigd. Als bij de verzwikking de hak naar binnen is geknakt kan dit gemakkelijk gebeuren. Vaak duurt het tot een jaar voor de pijn weer verdwijnt.
• Na een ongeluk waarbij een breuk is opgetreden in de enkel of hiel. Bij een breuk in de enkel kan de zenuw (ernstig) beschadigd zijn. Als er direct na de breuk gevoelloosheid is in de hak en voetzool is dit een slecht teken. Daar waar de zenuw is beschadigd (axonotmesis) kan lokaal scherpe, brandende pijn optreden.
• Suikerziekte, reuma, ziekte van Bechterew, schildklierafwijkingen, ziekte van Lyme. Kunnen de zenuw treffen en de klachten van een tarsaal tunnel syndroom veroorzaken.
• In 20% van de gevallen van een tarsaal tunnel syndroom wordt geen oorzaak gevonden.

Welke symptomen horen bij een tarsaal tunnel syndroom?

Vaak sluipt de pijn erin, na een tik tegen de zenuw vlugger als bij een beknelling van binnenuit. De meeste mensen beschrijven stekende of brandende pijn. Het gekke is dat de meeste mensen met een tarsaal tunnelsyndroom niet naar de enkel wijzen als pijnbron, maar naar het gebied waar de zenuw naar toe loopt, dus naar de voetzool van de voorvoet: “Ik heb last van brandende voorvoeten” of naar de middenvoet met de buitenkant van de voetzool, of naar de hiel. Kenmerkend voor een tarsaal tunnelsyndroom is dan dat er ook nachtpijn is en dat er naast die brandende pijn ook gevoelloosheid is die men ‘verdoofd gevoel’, of ‘doof’ noemt. Soms gebruikt men de term: “ik heb last van kramp”, waarbij bedoeld wordt: pijn, zoals bij kramp, want er zijn geen krampen waarbij spieren samentrekken.

Bij een tarsaal tunnel syndroom kan de hoofdtak of één van de zijtakken van de zenuw bekneld zitten, soms zit de pijn precies bij de zenuwknoop waar de zenuw zich splitst. Elke zijtak verzorgt een eigen gebied in de voet. Op welke plek aan de onderkant en zijkant van de voet u last heeft, hangt dus af van welke zijtak van de voetzenuw bekneld zit. Op het onderstaande plaatje treft u de plattegrond van de pijnzones van de drie verschillende zenuwtakken.

Onderkant van de voet met daarop aangegeven de drie gebieden die verzorgd worden door de drie voetzool zenuwen van de nervus tibialis posterior. Afhankelijk van welke tak(ken) van de voetzool zenuw bekneld zijn, heeft u klachten in één of meerdere van deze gebieden.

De pijn straalt meestal uit van zijkant hiel naar de voetzool. Ongeveer een derde van de mensen ervaart ook pijn in de kuit (sommigen zelfs tot halverwege de kuit). De symptomen zijn vaak afhankelijk van de houding van de voet. Aan de binnenkant van de enkel ter hoogte van de hiel kan wat zwelling te zien zijn. Soms zijn de klachten ’s nachts in bed het ergst. Een tarsaal tunnelsyndroom kan iemand uit de slaap houden. Je hoort dan: “ik weet niet hoe ik mijn voet moet leggen, meestal hou ik hem buiten het bed zodat er geen dekens op rusten”.

Hoe herkent de hielpijnexpert een tarsaal tunnel syndroom?

Na het onderzoek van voet en enkel door de hielpijnexpert is de verdenking op een tarsaal tunnelsyndroom meestal al wel duidelijk. In het hielpijncentrum wordt naast het gewone onderzoek een echo gemaakt. Met een echo kan de kwaliteit en doorsnede van de zenuw in de tarsale tunnel goed beoordeeld en opgemeten worden. Als er een beschadiging is, is dit met de echo heel goed te zien, als er iets tegen de zenuw aan drukt ook.

Wanneer er inderdaad sprake is van een beknelde zenuw kan de hielpijnexpert nog een speciaal testje doen: de test van Tinel. Op onderstaande afbeelding ziet u de handgreep. Door op een bepaalde manier met de vingers op de zenuw te drukken en/of te tikken kan de typische zenuwpijn of een tinteling opgewekt worden. Het is geen 100% betrouwbare test, maar het helpt door links met rechts te vergelijken bij de diagnose ‘tarsaal tunnelsyndroom’. In welk gebied de stekende of brandende zenuwpijn geveld wordt verteld iets over welke tak of takken afgekneld zijn. Ook dit moet in kaart gebracht worden, want het helpt bij de diagnose.

Soms wordt een röntgenfoto aangevraagd van de zijkant en van de bovenkant van de voet, om andere aandoeningen uit te sluiten. Een MRI is bijna nooit nodig voor een tarsaal tunnel syndroom.

Test van Tinel om de typische zenuwpijn op te wekken of tintelingen te veroorzaken.

Welke behandelingen zijn er voor een tarsaal tunnel syndroom?

De behandeling van een tarsaal tunnelsyndroom hangt af van de oorzaak, als de zenuw in de knel zit doordat een zwelling of ander ruimte innemend proces in de tarsale tunnel aanwezig is, is een operatieve behandeling vaak succesvol. Als de zenuw uitgerekt wordt door bijvoorbeeld een platvoet of een holvoetsituatie moet eerst geprobeerd worden te behandelen met een standscorrigerende steunzool, als dat onvoldoende soelaas biedt kan ook hiervoor een corrigerende operatie overwogen worden.

Een niet-operatieve behandeling moet altijd eerst uitgeprobeerd worden, voor een operatieve behandeling in aanmerking komt. Lees hieronder meer over de verschillende niet-operatieve behandelingen van een tarsaal tunnel syndroom.

Steunzolen

Als de beknelling veroorzaakt wordt doordat de hiel te veel naar binnen of naar buiten gekanteld staat, kan een steunzool een oplossing zijn. Een steunzool heeft tot taak de stand van de enkel zo dicht mogelijk bij de neutrale uitgangspositie te brengen. Of de stand van de enkel goed gecorrigeerd kan worden moet beoordeeld worden door de hielpijnexpert. Het duurt lang voor de zenuw zich hersteld dus de steunzolen moeten langdurig en zo veel als mogelijk gebruikt (kunnen) worden. Het kan om deze reden handig zijn om aparte steunzolen voor verschillende doeleinden te hebben, bijvoorbeeld voor sport, voor in nette schoenen, voor in normale schoenen en voor in ruime (berg) wandelschoenen.

Voorbeeld van een steunzool voor een tarsaal tunnel syndroom.

Medicijnen

Voor zenuwpijn zijn speciale medicijnen ontwikkeld. Uw huisarts, neuroloog of pijnspecialist kan bepalen welke medicijnen het meest geschikt zijn per individueel geval. Overleg altijd met uw arts voordat u onderstaande middelen gaat gebruiken. De mogelijkheden zijn:

• Ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) zoals Voltaren, Ibuprofen en Ketoprofen;
• Vitamine B6 (in overleg met huisarts);
• Tricyclische antidepressiva; deze middelen werken op het centrale zenuwstelsel en kunnen op deze manier ook zenuwpijn beïnvloeden. Antidepressiva hebben echter vaak wel ongewenste bijwerkingen;
• Pijnstillende crèmes die op de pijnplek gesmeerd worden.

Enkel-voet orthese

Als de zenuwpijn nog niet zo lang bestaat (enkele maanden) kan een enkel-voetorthese (EVO) helpen om de klachten op te lossen. Een enkel-voet orthese biedt steun om de enkel daarmee kan de enkel en de hiel in een bepaalde stand gehouden worden om trekkracht of beknelling van de zenuw te verminderen. Doel is dat de zenuw weer normaal gaat functioneren. Bij langer bestaande zenuwpijnen door een tarsaal tunnel syndroom is behandeling met een enkel-voet orthese meestal niet meer zinvol.

Nachtspalk

In bed, kan een speciaal hiervoor ontwikkelde spalk de voet en enkel in een meer ideale positie houden om de druk op de zenuw of rek van de zenuw te verminderen gedurende de nacht. De hielpijnexpert kan beoordelen in welke stand de voet en enkel moeten staan om de zenuw vrij te houden van druk of rek. Een goede nachtspalk kan soms makkelijk verstrekt worden, soms moet de spalk met de hand gemaakt worden door een gipsverbandmeester. Het voorbeeld hieronder is een maatgemaakte spalk, vervaardigd door een gipsverbandmeester.

Gips voor tarsaal tunnel syndroom

Niet alleen na een operatie kan gips zinvol zijn, maar ook om de zenuw tot rust te brengen bij een actieve ontsteking of in een genezingsproces. Het gips kan als onderbeen loopgips aangemeten worden, zodat lopen nog wel mogelijk is. Autorijden met gips om het been is verboden en ook niet verstandig. Soms kan de hielpijnexpert in overleg met de patiënt kiezen voor een onderbeen brace waarmee gelopen kan worden en die tevens afneembaar is, of bijvoorbeeld geschikt om mee te zwemmen. Een tijdelijk onderbeen gips of een brace kunnen goede pijnverlichting geven.

Injectie met corticosteroïden

Corticosteroïde is een bijnierschorshormoon, dit kan rondom de zenuw gespoten worden om de zenuw tot rust te brengen en er gaat een ontstekingsremmende en slinkende werking van uit. Zo’n injectie kan langdurig effect teweegbrengen, soms zijn twee of drie injecties nodig. Als het effect na drie injecties nog achterblijft is nog vaker corticosteroïden toedienen niet meer zinvol. Tevens kan vaker dan drie keer ook schadelijke bijwerking hebben, door de slinkende werking van dit middel kan de beschermende vetlaag om de zenuw aangetast worden. Injecties met corticosteroïden werken het beste in combinatie met bijvoorbeeld steunzolen en/of een nachtspalk. In de combinatie kan de één het effect van de ander versterken.

Steunkousen voor tarsaal tunnel syndroom

Bij een tarsaal tunnel syndroom met vocht om de enkel moet de vocht ophoping behandeld worden. Dit hoeft niet altijd met een steunkous, soms volstaan speciale compressiesokken. Die zien eruit als gewone (sport)sokken, maar persen het vocht weg. Dit kan een belangrijk hulpmiddel zijn om druk op de zenuw te verminderen.

TENS voor tarsaal tunnel syndroom

Met plakkers op de huid kunnen met een Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS) apparaatje kleine elektrische stroompjes worden geleid. De aangedane zenuw reageert op de elektrische stroompjes die via de huid de zenuwbaan bereiken. Soms is dit een belangrijk hulpmiddel bij het behandelen van een afgeknelde zenuw die geen signaal meer doorgeeft en nog wel intacte zenuwbanen heeft. Soms kunnen hiermee de klachten afnemen en het verdoofde gevoel weer gedeeltelijk herstellen. Ook bij deze behandeling geldt dat de kans op succes toeneemt als het in combinatie met andere behandelingen toegepast wordt.

Tarsaal tunnel syndroom operatief behandelen

Als er een anatomische oorzaak gevonden wordt die de oorzaak is van de afknelling van de zenuw, dan is een operatie in een groot percentage succesvol. Ook bij een ernstige standsafwijking van de voet kan een reconstructie van de voet overwogen worden om de zenuw weer spanning vrij te krijgen. Veel verschillende oorzaken voor een tarsaal tunnel syndroom vragen om verschillende gerichte soorten operaties. Over het algemeen zal de dokter terughoudend zijn bij de beslissing om met een operatie een zenuw vrij te leggen, omdat het littekenweefsel na de operatie vaak ook weer reden is voor klachten.

Bij de operatie van het tarsaal tunnel syndroom moet zeer zorgvuldig te werk worden gegaan, zodat de zenuw niet beschadigd wordt. Wanneer de juiste oorzaak van de klachten is gevonden, zijn de resultaten van de operatie over het algemeen goed: 75% tot 91% van de patiënten geeft aan goed van de klachten te herstellen. Na de operatie kan rondom de zenuw littekenweefsel ontwikkelen, waardoor er opnieuw druk op de zenuw kan ontstaan.